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甲状腺疾病是最常见的疾病，其发病人数要高于糖尿病、胃溃疡、哮喘和忧郁症，50岁左右的女性有0%存在TSH异常，60岁老人中，女性有7%TSH异常，男性也有9%异常。该病发生通常缓慢而不易觉察，往往被疏忽或误诊。其未能及时诊断已是严重的公共健康问题，而成套的甲状腺功能试验又花费较大。在实际工作中如何根据患者的实际情况确定过筛项目或不同的组合，以满足不同人群的特定医疗需求，已成为临床医生和患者共同关心的问题。本文主要介绍美国临床生化学会（NACB）关于甲状腺疾病诊断和监测的实验室医学行医指南[]。

一、甲状腺疾病的病理学99%的甲状腺疾病是原发性的、其中80%以上为自身免疫性病变，只有不到%的为下丘脑或垂体的病变。临床上往往通过临床症状结合甲状腺功能和其他实验室检查结果进行诊断。

（一）甲状腺机能减退

简称“甲减”，系甲状腺丧失分泌足够甲状腺激素的机能，而导致的代谢紊乱。原发性甲减是由于病变或治疗导致甲状腺组织破坏而影响激素合成所至；其病因有先天性甲状腺机能障碍、发育不全、甲状腺激素合成缺陷，以及甲状腺组织破坏（如慢性自身免疫性甲状腺炎、放射性伤害、甲状腺切除、甲状腺浸润性病变或使用抗甲状腺药物）。中枢或继发性甲减则是下丘脑和垂体病变导致促甲状腺激素（TSH）分泌减少，而造成甲状腺激素合成不足引起的代谢紊乱。

甲减对肝脏代谢影响表现为血清低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯增高；对肠道表现为便秘、胃肠运动降低；对生殖系统表现为生育力下降、月经失调；对大脑表现为抑郁症、注意力下降、兴趣缺乏、或造成胎儿智力受损；对心脏表现为心率降低、心搏量减少、舒张期机能障碍；对肾脏表现为肾功能下降、尿潴留和水肿。甲减的临床特征有：疲劳、健忘/思维缓慢、抑郁症、注意力难以集中、头发稀疏/脱发、体毛脱落、皮肤干燥皱缀、体重增加、怕冷、血清胆固醇增高、眼睑浮肿、甲状腺肿大、失音/嗓音低沉、长期咽喉干燥或疼痛、吞咽困难、心搏减慢、月经失调、不育、便秘、肌无力或肌麻痹。

不同人群导致甲减的风险也是不同的：女性小于35岁、男性小于60岁、以及精神病人为低风险人群；女性大于35岁、男性大于60岁、妊娠、产后、有家族史或最近症状变化者为中等风险人群；女性大于55岁，糖尿病、其他自身免疫病或高胆固醇血症患者、使用锂剂或干扰素治疗者、以及甲状腺手术或放疗患者为高风险人群。

甲减分为亚临床甲减（血清TSH升高、而FT4正常，有些患者可有不明确的、非特异的症状，但有些人却没有，因此若不进行甲状腺功能试验，无法检出此病）和明显甲减（血清TSH升高，而FT4和FT3降低。常与某些症状有关）。根据对54例女性患者进行亚临床甲状腺机能损害0年随访，发现34%最后发展为明显甲减，57%继续呈亚临床甲状腺功能损害，9%恢复了正常。发展为明显甲减患者的高风险指标是：起病时血清TSH增高和甲状腺自身抗体并存。

（一）甲状腺机能亢进

简称“甲亢”，系甲状腺激素的利用增加造成的高代谢状态。甲亢对肝脏的影响表现为脂类降解增加、蛋白质负平衡、肝功能障碍；对肠道表现为大便溏稀、胃肠运动增加、营养吸收不良；对生殖系统表现为生育力下降、月经失调、妊娠失败；对大脑表现为肾上腺能兴奋性增加、肌运动过度；对心脏表现为心率增加、心悸、心搏量增加、脉搏增快；对肾脏表现为肾小球滤过率增加、肾血流量增加。由于甲状腺激素过量导致特征性症状，经常出现神经过敏、心悸、脉搏增快、易疲劳、肌无力、体重减轻、腹泻、不耐高温、皮肤发热、出汗、颤抖、眼睛的变化以及甲状腺肿大。

甲亢的常见原因是弥漫性毒性增生，即Grave’s病，系由于抗原特异性T抑制细胞先天性缺乏导致的自身免疫异常，人群发病率约为4%，女:男比为5:（30~50岁）；还有弥漫性及多节结甲状腺肿（女:男比为5:,其中50%为毒性增生）和毒性（单节结）腺瘤。甲亢的不常见原因有急性或亚急性甲状腺炎（病毒或细菌引起的），桥本氏（自身免疫性）甲状腺炎（由于抑制性T细胞缺陷导致淋巴细胞/浆细胞浸润，多为年龄30~50岁的病人，女:男之比为0:；还有DeQuervan’s病（亚急性拇指腱鞘纤维化），淋巴细胞性甲状腺炎（无疼痛，亚急性）和产后甲状腺炎。甲亢的其他原因有甲状腺癌、退行甲亢、药物诱导的甲亢、恶性肿瘤（异位分泌TSH的绒毛膜癌）和甲状腺肿样卵巢肿瘤。二、甲状腺疾病的实验室诊断（一）甲状腺功能试验甲状腺疾病一般有轻微的临床表现、需要实验室检查加以确诊，应恰当地选择甲状腺疾病的实验检查项目。若项目选择不当，会造成成本增加及不正确的诊断（或不恰当的治疗）。甲状腺试验项目包括血清甲状腺激素测定，即甲状腺素（T4）、三碘甲腺原氨酸（T3）、游离T4（FT4）和游离T3（FT3）等，以及甲状腺激素合成调节的评估，即TSH测定；还有甲状腺自身抗体测定，包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和TSH受体抗体（TRAb）的测定。（二）甲状腺疾病的筛查目前认为，TSH测定是筛查甲状腺机能失调最敏感、最有效的项目，若考虑成本仅TSH一项亦可，并不一定要采用甲状腺组合进行筛查。只有当TSH异常时，FT4和FT3才重要。（三）甲状腺机能试验的用法当甲状腺状况稳定而下丘脑垂体机能完好时（比如一些门诊初诊病人），TSH比FT4更能够检出轻微的（亚临床）甲状腺激素过量或不足。

当甲状腺状况不稳定（例如甲减或甲亢治疗~3个月）时，FT4能比TSH更可靠地指示甲状腺状况，严重的甲减或甲亢患者在临床甲状腺机能正常几个月后仍可显示TSH异常。FT4和TSH都被用于监测间断或不顺从服用左旋甲状腺素的甲减患者。

（四）甲状腺功能试验在甲减诊断中的应用

仅在临床可疑或风险因子存在时进行甲状腺功能试验，不推荐在无症状的较年轻的成人（35岁）中进行。单独测定TSH对于甲减诊断的起动已足够，推荐FT4（而不是FT3）在原发性甲减诊断中使用，需要考虑成本时，总T4也能满足需要。除非有特殊的临床原因，不推荐在原发性甲减中常规测定甲状腺抗体。TPOAb是判断自身免疫性甲状腺病变的最敏感指标，再增加TGAb测定并不能提高灵敏度和特异性。TSH受体抗体仅用于难诊断的Graves’病人。TPOAb还是自身免疫性甲状腺疾病的风险因子，使用干扰素、IL-、乙胺碘呋酮或锂治疗的风险因子，以及产后甲状腺炎的风险因子。（五）甲状腺功能试验在甲亢诊断中的应用若无临床症状，任何年龄都不推荐进行甲状腺功能试验。只有超敏的TSH测定方法（功能灵敏度为0.0mU/L）方可用于可疑甲亢的初次测定，而FT4测定仅用于TSH抑制（TSH0.mU/L）的患者，FT3测定则在TSH抑制而FT4正常时使用。治疗开始后，建议用FT4监测。不推荐将TSH用于甲亢治疗的随访，除非FT4已降至偏低、而甲状腺肿大和甲亢的症状仍然存在时。甲亢治疗成功后，建议每年~次测定血清TSH和FT4。

三、孕妇及新生儿的甲状腺疾病

妊娠时甲减症状与妊娠反应相重叠而很难发现，孕期甲减而未进行治疗的母亲，其孩子会出现智力缺陷（见表）。美国内分泌协会建议对所有孕妇进行甲状腺机能筛查。甲状腺功能缺损的患者在确定怀孕后应增加服用L-T4的剂量5~50%，而在分娩后应立即恢复妊娠前的L-T4剂量。妊娠过程中应每6~8周监测TSH。

四、住院病人的甲状腺机能试验住院病人的甲状腺试验结果多受住院期间各种因素的影响，比如，疾病的严重程度、用药或治疗等。NACB建议对于非甲状腺疾病住院患者（NTI）应推迟到现有病变消除以后再进行甲状腺试验，除非患者的病史和症状提示存在甲状腺机能障碍。医师应认识到对于病重或接受多种治疗的患者，有些甲状腺试验的结果本来就无法解释。对于住院病人单凭测定TSH判断甲状腺机能是不可靠的，因为这些人存在其他疾病和药物影响。住院病人中测定FT4或总T4应结合TSH（未服用多巴胺时比较可靠）加以解释，这样做对于鉴别真正的原发性甲状腺功能障碍和NTI的一过性异常比较有用。总T3和FT3升高是住院病人甲亢的有用指标，但若正常或降低并不能排除这种疾病。反T3(rT3)测定对于住院病人极少有用，因为其正常或降低的结果可由于肾病引起。建议住院病人使用较大的TSH参考范围（0.05~0mIU/L），同时测定FT4有助于鉴别甲状腺机能正常的重症患者。五、结论甲状腺疾病的管理需要临床医师与实验室的密切协作，只有在充分理解这些测定项目局限性的情况下才能够正确使用实验室的结果，并且在临床症状与实验室结果不相符时，双方可以进行有益的探讨。我们需要根据就诊者的不同情况选择甲状腺功能试验项目。首先对于没有症状的低风险人群完全没有必要进行甲状腺功能试验。一般而论，TSH用于判断甲状腺状况，FT4用于治疗中的监测。对于初次发现甲状腺功能异常的门诊患者可按照图的步骤诊断。若考虑节省化验费用，可以先测定TSH，再测定FT4（若TSH降低，可同时测定FT3）；对于远途就诊者，若疑甲减者可采用TSH+FT4组合，若疑甲亢者可采用TSH+FT4+FT3组合。若有些方法测定FT3和FT4的随机误差较大，则应同时测定T3和T4。甲状腺功能异常的患者应测定TPO抗体，以判定是否自身免疫性病变。为保证胎儿的健康，每个孕妇都应测定甲状腺功能。住院或急救的非甲状腺疾病患者一般不测定甲状腺功能，除非出现甲状腺危象，住院患者的TSH参考范围要增大，且同时测定FT4。参考文献

.BalochZ,CarayonP,Conte-DevolxB,etal.LaboratorySupportfortheDiagnosisandMonitoringofThyroidDisease（PublishedGuidelines）,LABORATORYMEDICINEPRACTICEGUIDELINES（LMPG）,00bytheNationalAcademyofClinicalBiochemistry.P.~0

汪子伟


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