大黄为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄及南大黄的根茎。四川的南大黄产量较大，为通用正品，故有川大黄之称。但道地药材应推青海所产的西宁大黄。其表面呈黄棕红色，可见到类白色菱形的网状纹理，有灰白色薄壁组织与棕红色射线交错而成，内部花纹排列整齐，极似缎面的织锦，故名锦纹大黄。本品疗效特佳而少不良反应，为大黄中的珍品。《神农本草经》谓大黄主“下瘀血，血闭，寒热、破癥瘕积聚，留饮宿食”。《伤寒论》入14方次，《金匮要略》入23方次。

原文考证

最大量方（6两）：大陷胸汤、厚朴大黄汤。

大陷胸汤治“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者”（），“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者”（），“心下满而硬痛者”（）。大黄、芒硝、甘遂治全腹部高度胀满，而且按之极度充实，患者并数日不便，口干舌燥。

厚朴大黄汤治“支饮胸满者”（十二）。支饮，为咳喘类疾病，《金匮要略》所谓“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮”（十二）。

次大量方（4两）：大黄甘草汤、调胃承气汤、大承气汤、小承气汤、桃核承气汤、大柴胡汤、大黄硝石汤、大黄牡丹皮汤、大黄甘遂汤、厚朴三物汤。

大黄甘草汤治“食已即吐者”（十七）。

调胃承气汤治“伤寒吐后，腹胀满者”（），“发汗不解，蒸蒸发热者”（），“胃气不和，谵语者”（29），“阳明病，不吐不下，心烦者”（），“发汗后……不恶寒，但热者”（70）。调胃承气汤主治的是“实”（70）和“内实”（），其功效是泻下，“若欲下之，宜调胃承气汤”（94）。可见，芒硝配大黄、甘草主治谵语、腹胀满、出汗后身热、午后潮热、大便不通者。

小承气汤治“阳明病，其人多汗……大便必硬，硬则谵语”（），“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者”（），“下利谵语者”（），“腹大满不通者”（），“太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者”（），“得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁、心下硬，至四五日”（条）。以上原文提示，大黄配枳实、厚朴治烦躁、多汘、谵语、腹大满、心下硬、脉滑数疾者。考栀子厚朴汤，为本方大黄易栀子，治“心烦腹满，卧起不安者”（79），栀子主治烦热而胸中窒，则可见腹满为枳实、厚朴证。以此推之，小承气汤主治中大黄证当为“谵语”“心下硬”。

大承气汤治“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡发潮热，不恶寒，独语如见鬼状”（），“阳明病，谵语，有潮热”（），“汗出谵语者”（），“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者”（）。“心中懊依而烦，胃中有燥屎者”（），“六七日不大便，烦不解，腹满痛者”（），“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘目不能卧者”（），“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者”（）。“阳明病，发热汗多者”（），“发汗不解，腹满痛者”（），“腹满不减，减不足言”（），“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者”（），“少阴病，得之二三日，口燥咽干者”（），“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者”（），“腹胀不大便者”（），“伤寒，不大便六七日，头痛有热者”（56）。“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡发热……脉实者”（）。“脉数而滑者”“下利不欲食者（十），“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急”（二），“下利三部脉皆平，按之心下坚”（十七），“下利脉迟而滑者”（十七），“下利脉反滑者”（十七），“下利已差，至其年月日时复发者”（十七），“病解能食，七八日更发热者”（二十一），“产后……恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实”（二十一）。综上所述，大黄配芒硝、厚朴、枳实主治潮热汗出、烦躁、谵语、长时间不大便、腹满痛、按之心下坚、口干燥、脉滑实者。又根据原文禁忌证：“若汗多，微发热恶寒者，外无解也，其热不潮，未可与承气汤”（），“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之”（），可见使用大承气汤必有汗多潮热及大便干燥。

桃核承气汤治“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂……但少腹急结者”（）。大黄牡丹皮汤治“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒”（十八）。两方均有大黄、芒硝、桃仁，其主治中均有少腹硬痛的腹证。

大柴胡汤治“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者”（），“呕不止，心下急，郁郁微烦者”（），“热结在里，复往来寒热者”（），“按之心下满痛者”（十）。

大黄硝石汤治“黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出”（十五）。仲景方中大黄与栀子多用于身热发黄，且都有腹证可凭。本方证为“腹满”，茵陈蒿汤证为“腹微满”，大黄栀子汤证为“热痛”。

大黄甘遂汤治“妇人少腹满，如敦状，小便微难而不渴”（二十二）。

厚朴三物汤治“痛而闭者”（十）。痛为腹痛，闭为大便不通。

最简方（2味）：大黄甘草汤、大黄黄连泻心汤。

大黄甘草汤治“食已即吐者”（十七）。

大黄黄连泻心汤治“心下痞，按之濡”（）。心下，指胃脘部；心下痞，是指胃脘部如物填塞，胀闷不舒。按之濡，是指以手按压，腹肌尚柔软不硬。本方加黄芩，为泻心汤，用于吐血衄血（十六）。

加减方：桂枝加大黄汤、《千金》三黄汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤

桂枝加大黄汤治“大实痛者”（）。

《千金》三黄汤条下有“心热加大黄二分”（五）。心热者，必有烦、谵语、如狂等。苓甘五味加姜辛半杏大黄汤条下有“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之”（十二）。可见面红，亦为大黄证之一。

仲景方根

大黄芒硝：主治身热汗出，大便五六日不解，腹部板实，按之燥屎累累如卵石，口干舌燥者。方如调胃承气汤、大承气汤、大陷胸汤。

大黄桃仁：主治少腹急结硬满、其人如狂。多加芒硝，方如桃仁承气汤治少腹急结、其人发狂，大黄牡丹皮汤治肠痈少腹肿痞、按之即痛，抵当汤治“少腹当硬满，小便自利”（），“身黄，脉沉结，少腹硬…小便自利，其人如狂者”（），“男子膀胱满急有瘀血者”（二十二），抵当丸治“少腹满”（）。加?虫或水蛭也治产后腹痛、妇人月经不畅。方如下瘀血汤治“产妇腹痛”（二十一），抵当汤治“妇人经水不利下”（二十二）。

大黄栀子：主治身热发黄，腹微满者。方如栀子大黄汤、茵陈蒿汤、大黄硝石汤。

大黄黄连：主治心下痞、吐血衄血，方如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，也可加黄芩，如泻心汤。

大黄甘遂：主治心下至少腹硬满而痛，手不可近者。方如大陷胸汤、大黄甘遂汤。

大黄附子：主治腹大痛而精神萎靡，恶寒自汗者。方如大黄附子汤、附子泻心汤。

大黄厚朴枳实：主治腹大满痛，视之如覆瓦，按之硬痛者。方如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤。

经方中含大黄的方剂见表26-1。

表26-1组成含大黄的经方一览表

药证发挥

大黄主治痛而闭、烦而热、脉滑实者，兼治心下痞、吐血衄血、经水不利、黄疽、呕吐、痈疽疗疮等。

根据原文考证，大黄诸方主治有以下四方面：①腹证。如心下硬、按之心下满痛、按之心下坚、心下痛按之石硬、心下急、心下必痛、心下痞、少腹急结、少腹满、腹胀、腹微满、腹满不减、大实痛、痛而闭、胸满等。②精神症状。如谵语、心热、其人如狂、烦、烦躁、独语如见鬼状、目中不了了等。③大便症状。如大便难、不大便六七日、大便乍难乍易、大便硬或下利脉反滑、自利清水而心下必痛等。④脉证。如脉滑而疾、脉数而滑、脉迟而滑、脉实、脉沉而紧、下利而脉反滑等。以上诸证，虽非大黄一药主治，但也不离大黄主治，临床则是各证的程度不一罢了。为便于记忆，大黄主治的以上诸证，可概括为痛而闭、烦而热、滑而实三证。

痛而闭，指腹满痛而大便不通，或泄下臭水而腹痛更甚，按之腹部有充实抵抗感，重压之下患者可感到腹部不快的压痛感和胀痛感，是里实证；大陷胸汤主治“心下痛，按之石硬者”“不大便五六日……从心下至少腹硬满而痛不可近者”。这是比较典型的大黄证。但是，腹痛和大便秘结，不一定两者俱全或两者俱重。

以下两种情况都可以使用大黄：

一种是腹痛剧烈而且按之满痛者。举例而言，大实痛。《伤寒论》“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。实，指腹部按之疼痛胀满，如《金匮要略》有“按之心下满痛者，此为实也，当下之”，痛，指腹痛。大，表示疼痛的程度剧烈。张仲景对便下脓血、或泻下清水者，只要腹痛剧烈，按之腹部硬满的，仍可使用大黄。如大柴胡汤中有大黄，治“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者”（）。大承气汤治“自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者”（）。成为少阴三急下的变法之一。这种情况，张仲景称为“内实”，并将与没有大便或大便干结困难视为同一类病证。所谓“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。再举例，腹满不减，减不足言。腹满而痛，虽有缓解，但仍痛苦非常。可见程度相当严重，张仲景认为”当下之，宜大承气汤”。

第二种情况，是大便不通日久者，也可使用大黄。如不大便六七日，甚至十余日，出现神昏谵语、发潮热者。如大承气汤主治“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡发潮热，不恶寒，独语如见鬼状”（），“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者”（）。

烦而热，是大黄证的全身症状。烦为精神症状，如其人如狂、烦躁、谵语、心热、目中不了了等。临床常见的抑郁、焦虑、健忘、注意力不集中、头昏晕，思维减慢、思维错乱等，都可以归属为“烦”。热，为自觉身热，或潮热，或发热等。临床常见的面红升火、躁动燥热、头部多汗、出血等，均可认为是“热”。

脉滑实，是大黄证的典型脉象。滑，一指脉来流利，圆滑鼓盛，二也指脉搏相对较快，如脉滑而疾，脉数而滑等。实，指脉象到有力，如脉实、脉滑等。脉之真有力，真有神，方是真实证。假有力，假有神，便是假实证。就此脉象而言，患者的心功能较好，血压较高。体格比较壮实。

相反，以下三类症状则必须慎用大黄：①腹痛而喜按者，或数日不大便而无所苦、腹部松柔者，或腹皮虽急而按之中空无力者；②精神萎靡、身重水肿、懒言喜睡、畏寒无汗者：③脉沉微、沉迟、虚浮、沉细无力者。

大黄兼治心下痞、吐血衄血、经水不利、黄疸、呕吐、痈疽疔疮等。兼治虽多，但必有烦热、腹痛、脉滑等。同时，必须配伍其他药物。如心下痞、吐血衄血多配黄连、黄芩；月经痛、闭经多配桂枝、桃仁、丹皮；黄疸多配茵陈蒿、山栀子；呕吐多配半夏、柴胡、黄芩等；痈疽疔疮多配黄连、黄芩、连翘、赤芍、天花粉等。

根据承气汤证“口干燥”“口燥咽干”，大陷胸汤证的“舌上燥而渴”以及《金匮要略》“舌黄未去者，下之黄自去”的记载，可见大黄证的客观指征为口燥舌黄。其舌质坚老，舌苔黄厚干糙，或如干焦锅巴状，著者称之为“大黄舌”。对舌面润滑，口不燥渴者，大黄当慎用，所以仲景有“舌上胎滑者，不可攻也”（条）之训。

使用大黄要注意患者的整体状态。适用于大黄者，尤其是较长期使用大黄者，大多体格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，容易腹胀，或大便秘结，口唇黯红，皮肤易生疮痘，血压偏高，或血脂偏高，或血黏度偏高。本人称之为“大黄体质”。

仲景用大黄有三个剂量段：大量6两攻下，中量3-4两活血通经，小量1-2两除痞退黄。

常用配方

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（1）大黄20g，甘草5g（《金匮要略》大黄甘草汤）

应用：本方是通便剂，多用于习惯性便秘、反胃呕吐。

（2）大黄10g，黄连5g，黄芩5g（《金匮要略》泻心汤）

应用：本方是经典的止血剂、抗炎剂、解毒剂、健脑剂，以及通补性的保健剂。本方可用于治疗支气管扩张出血、肺结核咯血、鼻出血、上消化道出血、眼底出血、颅内出血、血小板减少性紫癜等多种出血性疾病。也可用于治疗高血压、动脉硬化、脑出血、脑梗死、高脂血症、高黏血症、肥胖等心脑血管疾病及代谢病。还可以用于治疗胃炎、胃溃疡、胆囊炎、胰腺炎等消化道疾病。对牙周脓肿、鼻窦炎、化脓性扁桃体炎、前列腺炎、盆腔炎、性病、寻常性银屑病以及外科感染，本方也有较好的疗效。

（3）大黄20g，枳实20g，厚朴20g（《伤寒论》小承气汤）

应用：本方适用于身热汗出、谵语、腹痛胀满、便秘、舌苔黄腻而厚，脉滑数有力者。病毒性肝炎、胆道感染、胃肠手术后肠胀气、顽固性呃逆、肠梗阻、急性胰腺炎、急性感染性疾病、各种发热性疾病。多用之。

（4）大黄20g，桃仁20g，桂枝10g，芒硝10g，甘草10g（《伤寒论》桃核承气汤）

应用：本方原治少腹急结拒按，其人如狂者，现多用于具有精神症状或下腹部疼痛、二便不畅为特征的疾病，如精神分裂症、流行性出血热（少尿期）、暴发性菌痢、糖尿病、急性坏死性肠炎、肝性血卟啉病、特发性血尿、慢性肾盂肾炎、睾丸炎、盆腔炎、前列腺炎、挤压综合征、肛周脓肿等。

文献摘录

《本经疏证》：“仲景用大黄每谆谆致戒于攻下，而于虚实错杂之际，如柴胡加龙骨牡蛎汤、鳖甲煎丸，风引汤、大黄虫丸等方，反若率意者。今之人则不然，于攻坚破积，则投之不遗余力，而凡涉虛者，则畏之如砒鸩。殊不知病有因实成虚，及一证之中，有虚有实，虚者宜补，实者自宜攻伐，乃撤其一面，遗其一面，于是虚因实而难复，实以虚而益猖，可治之候，变为不治，无怪乎医理之元，今人不及古人还甚也。”

《药征》：“大黄主通利结毒也，故能治胸满、腹满、腹痛，及便闭、小便不利，旁治发黄、瘀血、肿脓。凡药剂之投，拔病之未及以断其根，则病毒之动，而未能爽快，仍贯其剂也。毒去而后爽快，虽千万人亦同。世医毒畏下剂，故遽见其毒未去也，以为元气虚损，岂不亦妄哉！

｜文章摘自《张仲景50味药证》第4版，人民卫生出版社出版

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