作者丨肖甜甜

图片丨新生儿热点论坛

今天给大家分享一例新生儿先天性肺结核的病例。

病例汇报

患儿，女，14分钟，因“胎龄31+2周、出生体重g，生后14分钟。”入院。第1胎，第1产，单胎，自然产娩出，产重克，无胎膜早破，羊水清亮，脐带正常；胎盘正常。Apgar评分：1分钟9分（肌张力扣1分），5分钟10分，10分钟10分。母亲曾使用一剂6mg地塞米松促进胎肺成熟。

生后不久出现气促，可见轻微吸气性三凹症，入院胸片（见图1、图2）提示：胸廓对称，双侧肋骨未见异常。纵隔居中。左侧肺野外带见窄条状无肺纹理透光区，见肺外缘；双肺纹理增粗、模糊，双肺内见少许片絮样密度增高影，双侧肺门结构欠清楚。心影大小、形态正常；双侧膈面光滑，肋膈角锐利。左侧少量气胸。

图17月31日（入院第二天）胸片

图28月18日胸片

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临床初步诊断：1.早产儿（适于胎龄儿）2.新生儿肺炎3.新生儿呼吸窘迫综合征？予NCPAP辅助通气1天后呼吸困难缓解，抗感染治疗。逐渐开奶（早产儿奶）。

母亲产后3天（既患儿日龄3天），因反复发热，行胸片提示：“粟粒性肺结核”，且确诊。故将患儿隔离，同时完善痰、胃液涂片找抗酸杆菌，连续2次，均提示阴性。

日龄10天，患儿出现呕吐、血便、腹胀，伴呼吸暂停，腹部平片提示肠道动力性改变，临床考虑新生儿坏死性小肠结肠炎（Ib期），予抗感染治疗，禁食3天后开奶，缓慢加奶中仍有喂养不耐受。

日龄18天，患儿反复呼吸暂停，再次予呼吸机辅助通气，血常规+CRP(静脉血)：白细胞39.29×10^9/L、红细胞3.39×10^12/L、血红蛋白g/L、红细胞比积35.2%、血小板×10^9/L、中性粒细胞百分率64.6%、淋巴细胞百分率17.8%、C反应蛋白14mg/L。

随访血常规+CRP：白细胞.35×10^9/L、红细胞6.01×10^12/L、HBg/L、HCT62.2%、血小板52×10^9/L、N91.9%、CRP45mg/L。

复查胸片：双肺肺炎表现进展，请结合临床分析。

胸廓对称，双侧肋骨未见异常。纵隔居中。双肺纹理增粗、模糊，双肺野弥漫分布斑片状密度增高影，双侧肺门结构欠清楚。心影大小、形态正常；双侧膈面光滑，肋膈角锐利。

肺部超声（见图3）：双后肺广泛弱回声实变区，其内可见多处斑块样强回声镶嵌，随呼吸呈闪烁样。可见支气管充气征。胸膜线变细、中断。再次痰抗酸染色涂片查见抗酸杆菌++;大便抗酸染色涂片：未查见抗酸杆菌。两次结核抗体：均阴性；脑脊液生化：乳酸1.49mmol/l、脑脊液蛋白.4mg/L、脑脊液糖4.97mmol/L；脑脊液常规:潘氏试验阴性(-)、细胞总数22*10^6/L、有核细胞数22*10^6/L。

图38月21日肺部B超声（肺结核）

A广泛弱回声实变区B胸膜线变细、中断C多处斑块样强回声镶嵌

日龄21天并发心功能不全，伴肝脏肿大，抗心衰治疗效果欠佳，呼吸机参数进行性增高(FiO%)，日龄23天，家长放弃治疗，患儿死亡。

明确诊断：先天性肺结核。

病例讨论

1.新生儿肺结核（neonataltuberculosis，TB）是由结核杆菌感染所致，可是获得性感染也可是先天性。StarkeJR等人在英文文献的统计中不超过例的病例报道。至年国内文献报道先天性结核的报道例数不超过50例；在过去30年中，新生儿肺结核的病例数有所增加，尤其是患有HIV的孕龄妇女。先天性肺结核可以是通过血源性感染由母体内的结核杆菌通过胎盘、脐静脉感染胎儿，或吸入/吞入结核杆菌污染的羊水，或在分娩时阴道中含结核杆菌的分泌物感染新生儿。根据Beitzke在年建立的先天性肺结核与获得性肺结核的诊断标准以及年Cantwell关于此标准的修订，诊断先天性肺结核，在明确有结核感染的同时必须满足以下条件之一：

临床表现发生在生后1周内；

肝脏原发综合征或肝脏有干酪样坏死结节；

母亲明确的胎盘或生殖系结核感染；

除外生后接触感染的可能性（包括住院期间医务人员）。

根据这些标准，本例患儿在结核感染的基础符合第四条，故考虑先天性结核。

2.先天性肺结核的早期诊断困难，早期临床表现常常不典型，常常在数日内急剧恶化，典型的临床表现常常在生后2-3周，且孕产妇分娩前并无结核感染病史，75%的孕产妇常常在分娩后诊断。1/3的育龄期妇女的结核感染常常是无临床症状，而2/3在分娩前及分娩后的临床表现常常是不典型的。且常伴有早产、胎膜早破等，故新生儿出生后呼吸困难常常被误诊为新生儿呼吸窘迫综合征、先天性肺炎、败血症、脑膜炎等。

图4新生儿肺炎

A斑片状弱回声区B中断胸模线C融合B线D肺泡间质综合征(AIS)

3.常见的临床表现为发热、呼吸窘迫、肝脾肿大等。近期报道的非特异性临床表现如皮疹、面瘫、骨骼畸形、耳异常分泌物等更增加了诊断的难度。临床检测手段诊断结核的各种方法特异性均不高，结核菌素皮肤检测（TST）在不到15%的先天性肺结核中呈阳性；结核感染T细胞检测（T-SPOT）反应阳性率达到%，但临床报道及研究较少；胃镜或支气管抽出物中阳性率为40%-44%；聚合酶链反应（PCR）对于诊断先天性肺结核有60%的敏感性和97%的特异性，但国内尚未开展。本例早期虽有病史，但却没有找到病原体，且是通过反复痰液涂片最终明确诊断。

4.在国内外文献的报道中，儿童和成人的肺结核诊断，影像学方面可以给临床提供一定的方向和诊断思路。但是本例为早产儿，早期胸片无特异性，尤其是早产儿，且常常与新生儿呼吸窘迫综合征相混淆，后期胸片在无结核确切病史的情况下也容易与其他病原体肺部感染，如真菌、金黄色葡萄球菌感染相混淆；徐晔等人的病例总结中提出先天性肺结核的X线表现既复杂多样但也有一定的特征性意义的影像：

两肺弥漫粟粒性病变。但因病灶常不能局限，故为边缘模糊的细颗粒状或点片状病灶，且有融合趋势；

两肺广泛分布的斑片-结节病变。

肺部CT对于危重症新生儿的应用亦有一定的局限性。基于肺部超声的应用价值已得到认可，本中心以肺部超声尝试性应用于该病例，发现其特异性的声像图表现异于其他常见肺部疾病声像图（对比图像如图3、4），故对于此类危重病例观察提供了更加安全便捷的辅查手段，同时也进一步提出应用肺部超声对于不同病原体感染的肺部疾病进行影像鉴别。

参考文献

StarkeJR,CrutzT.Tuberculosis.In:RemingtonJS,KleinJO(eds).InfectiousDiseaseoftheFetusandNewbornInfant,7thedn.ElsevierSaunders,Philadelphia,PA,pp–.

赵倩倩,华子瑜,徐珍娥.先天性肺结核的临床与实验室特点[J].中国保健营养,,(23):31-31.

徐晔,甘兰丰,余世才,等.先天性肺结核：胸片在诊断中的价值[J].小儿放射学,1,20(3):-.

李军,彭小明,庄严,等.先天性结核一例报道暨文献复习[J].中国新生儿科杂志,,(4):12-13.

BurkettEA,BradshawWT.Neonataltuberculosis.AdvanNeonatCare;11:–.

LotoOM,AwowoleI.Tuberculosisinpregnancy:areview.JPregnancy;:.

WhittakerE,KampmannB.Perinataltuberculosis:newchallengesinthediagnosisandtreatmentoftuberculosisininfantsandthenewborn.EarlyHumDev,8;84:–.

SchaafHS,CollinsA,BekkerA,DaviesPD.Tuberculosisatextremesofage.Respirology,;15:–.

AdhikariM.Tuberculosisandtuberculosis/HIVco-infectioninpregnancy.SeminFetNeonatMed,9;14:–.

SkevakiCL,KafetzisDA.Tuberculosisinneonatesandinfants:epidemiology,pathogenesis,clinicalmanifestations,diagnosis,andmanagementissues.PediatrDrugs,5;7:–.

MFCantwell,ZMShehab，AMCostello.Briefreport:congenitaltuberculosis.NewEnglandJournalofMedicine,,(15):-.

AbalainML.PetsarisO,Hery-ArnaudG,etal.FatalcongenitaltuberculosisduetoaBeijingstraininaprematureneonate[J].JMedMicrobiol.,59(6):-.

龚春竹，朱朝敏.婴儿肺结核胸片X线和CT影像学特征分析[J].中国循证儿科杂志，,7（6）：-.

本文作者介绍

作者简介：

肖甜甜，硕士，主治医师，成医院新生儿科。

擅长疾病：

新生儿常见病以及危重症的救治，擅长新生儿呼吸管理以及肺部超声。

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