上津国医社

临证指南医案

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《临证指南医案·卷二吐血》

朱?形寒暮热，咳嗽震动，头中脘中胁骨皆痛，先经嗽红，体气先虚。此时序冷热不均，夹带寒邪致病。脉得寸口独大，当清解上焦，大忌温散之剂。寒邪。

桑叶苏梗杏仁象贝玉竹大沙参。

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身体触之冰冷，夜间则发热。咳嗽甚则头、胃脘、胁肋皆痛，咳血，脉寸口独大。

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朱某形寒暮热又咳嗽。形表寒冷，多数是缘由伤寒的。但伤寒一般不会暮热，暮热多数是阴虚或者是湿热证多见，故形寒暮热提示患者在外受寒邪的同时，兼具有阴虚或湿热的体质。下文患者还有咳嗽时出现头、脘、胸胁痛的问题，这是咳嗽震动牵引导致的疼痛，提示火气炽盛。咳嗽出血亦提示火热灼伤肺络的情况。先经嗽红是指患者经常在月经的前会出现流鼻血、嗽红等肝火上逆情况。脉寸口独大亦反映火热燔炎上焦。综上，患者素体阴虚燥热，感受外邪，致热郁于内，寒包于外，发为本病。

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滋阴润肺，兼以散邪。

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患者虽然由于感受寒邪发病、夹有外寒，本当温阳散寒，但是患者体阴不足，虽有实邪，都要注意不能猛攻。且本案患者阴虚火旺的症状尤为突出，为治疗的主要矛盾。因火气在上，当清解上焦为主，兼以散邪。

苏梗性温味辛，温燥之力较苏叶明显是减轻，能疏散外寒，宣畅郁热。本案清散中上焦燥热为主，用了桑杏汤加减。桑叶甘寒，质地轻清，清泄肺热之际，又能配合苏梗宣表发邪。玉竹、沙参皆能养阴润燥。杏仁降气止咳，象贝清肺止咳。虽然是嗽血，但本案用药中没见到用止血凉血药。在叶师看来，病邪主要燥热之邪导致的，清热润燥也就可以解决问题，所以止血并不是最主要的处理方法。当然，根据患者病情、嗽血的严重程度，我们亦可适当加入凉血止血药。

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《临证指南医案》中吐血概念上要注意一下，不是单纯内科讲的胃出血导致的吐血一类的病症，咳血、嗽血也常常归纳在在吐血范围。

文章编辑：陈奕链

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